PARTORIRE SENZA DOLORE

NEGLI

SPEDALI CIVILI di BRESCIA

cos’è la PartoAnalgesia

Tecniche di analgesia

Come si fa

Quando si fa

Quando non si fa

inconvenienti, Reazioni indesiderate, complicazioni

Modificazioni nell’andamento naturale del parto

cos’è la PartoAnalgesia

È una serie di tecniche che sfruttano l’effetto specifico di alcuni farmaci per ridurre il dolore del parto fino a renderlo sopportabile alla partoriente.

Tecniche di analgesia

Tra le diverse tecniche per ottenere la partoanalgesia la più praticata per la sua efficacia e sicurezza è la

• Perdurale (o Epidurale).

Consiste nel posizionare, tramite un ago, un catetere nello spazio peridurale attraverso il quale si somministrano anestetici locali e analgesici che agiscono selettivamente sulle fibre nervose sensitive e poco o nulla sulle fibre motorie.

L’effetto di questi farmaci è di ridurre o abolire il dolore delle contrazioni e del parto, con trascurabili effetti sulla capacità di usare i muscoli e sulle altre forme di sensibilità.

Quindi durante l’analgesia perdurale voi potrete muovervi liberamente e persino passeggiare .

In alcuni casi, per particolari motivi clinici, l’analgesia può essere effettuata mediante:

• Puntura Subaracnoidea (o Spinale)
  • È sempre una puntura a livello lombare
• Somministrazione endovenosa di sedativi.
  • Ha una minore efficacia e può avere possibili ripercussioni sul feto

Come si fa

Per eseguire il posizionamento del catetere perdurale voi dovrete sedervi, ed abbracciare la vostra pancia cercando di creare una grande C con la vostra colonna vertebrale, piegando la testa in avanti ed esponendo la vostra schiena all’anestesista che si troverà dietro di voi.

L’anestesista creerà un campo sterile disinfettando la schiena e posizionando dei teli sterili, quindi, con un ago molto sottile, eseguirà una prima puntura con anestetico locale per anestetizzare la cute nel punto in cui poi introdurrà un ago di dimensioni maggiori che verrà spinto fino allo spazio perdurale.

Infine il medico introdurrà in questo ago il catetere, l’ago verrà poi estratto ed il catetere rimarrà posizionato per l’analgesia e sarà fissato alla cute con dei cerotti.

I farmaci potranno essere iniettati in qualsiasi momento fino a quando il catetere rimarrà in sede.

Quando si fa

Quando entrerete in sala parto vi verrà assegnata un’ostetrica che vi seguirà per tutto il travaglio fino alla nascita del bambino, se avrete deciso di partorire con l’analgesia e avrete seguito tutto il percorso più avanti descritto, lo dovrete comunicare alla vostra ostetrica, che al momento opportuno avviserà l’anestesista.

Infatti l’analgesia potrà essere iniziata solo quando esistono precise condizioni ostetriche cioè un  travaglio ben avviato con una dilatazione cervicale di 3-4 cm e contrazioni uterine frequenti ed efficaci.

Comunque, una volta avvertito, sarà l’anestesista a decidere in ultima analisi se e quando procedere con l’analgesia, tenuto anche conto delle eventuali, contemporanee urgenze che egli deve affrontare in sala parti e del parere del ginecologo e dell’ostetrica.

Al momento dell’ingresso in sala parti la vostra scelta deve essere chiara: se all’inizio del travaglio avete optato per non fare l’analgesia,  un ripensamento successivo potrebbe essere tardivo e per i motivi di seguito elencati, potreste non riuscire a ricevere l’analgesia.

Quando non si fa

Ci sono dei casi, fortunatamente rari, in cui non potrete ricevere l’analgesia e ciò per:

• Problemi legati alla tempistica del vostro travaglio
  • Purtroppo il medico anestesista di guardia in sala parti deve provvedere all’assistenza anestesiologica di ogni tipo di urgenza; è chiaro quindi, che essendo l’anestesista una figura unica, l’esecuzione dell’analgesia può non essere garantita.

    Esistono in sala parto delle priorità alle quali bisogna attenersi, in primo luogo l’anestesia nei tagli cesarei o in molte altre urgenze ostetriche.

    Quindi essendo la partoanalgesia una tecnica non indispensabile (si partorisce anche senza), essa può essere interrotta o addirittura non realizzata quando l’anestesista è impegnato in casi clinici di grande urgenza.

    Questa situazione è sicuramente eccezionale, ma sappiate che potrebbe realizzarsi e quindi non considerate la partoanalgesia una certezza, ma una splendida opportunità.

  • Un’altra situazione in cui vi verrà negata la prestazione è il caso in cui voi arrivaste in sala parto con un travaglio così avanzato da pensare imminente la fase espulsiva, cioè la nascita del vostro bambino.

    In questo caso l’inizio dell’analgesia, tra posizionamento del catetere peridurale e somministrazione dei farmaci, coinciderebbe con il parto inteso come venuta alla luce del neonato e quindi l’analgesia sarebbe tardiva e inutile.

• Controindicazioni ostetriche
  • Inoltre non vi verrà fornita l’analgesia nel caso in cui il ginecologo-ostetrico la ritenga, in quel momento, controindicata al buon andamento vostro travaglio e quindi potenzialmente pericolosa per il vostro bambino.
  • Non dimenticate che il responsabile del fenomeno nascita è il medico ginecologo, coadiuvato dall’ostetrica, e quindi a lui spetta la decisione sulla indicazione della tecnica o sulla sua sospensione quando già iniziata, tenendo ben presente che la priorità è il benessere del vostro bambino.

• Controindicazioni anestesiologiche che impediscono di effettuare la peridurale sono:
  • alterazioni della coagulazione (motivo per il quale sono richiesti alcuni gli esami del sangue)
  • alcune sindromi settiche con febbre

  • alcune gravi patologie neurologiche

  • presenza di patologie cutanee o tatuaggi nella zona di cute dove dovrebbe essere posizionato il catetere

• Una non favorevole conformazione della vostra schiena
  • può creare difficoltà al posizionamento dell’ago e del catetere impedendo l’esecuzione dell’analgesia.

inconvenienti, Reazioni indesiderate, complicazioni

Come in tutti gli atti medici, anche nell’analgesia del parto possono manifestarsi reazioni indesiderate, inconvenienti e complicazioni legati alla tecnica della perdurale.

Tra gli inconvenienti e le reazioni indesiderate possono esservi

• La comparsa di parestesie, cioè scosse e formicolii, al sacro e agli arti inferiori
• La comparsa di vertigini e brividi
• La realizzazione di una analgesia monolaterale o non uniforme

Questi eventi possono talvolta richiedere la ripetizione della puntura e in casi estremi l’abbandono della tecnica. In ogni caso nel 3% dei casi l’analgesia può risultare inefficace

Le complicanze della peridurale sono rare, la loro percentuale è bassissima, ma devono essere menzionate per una scelta consapevole

Complicanze neurologiche lievi

• La cefalea è una complicanza che può seguire la puntura accidentale della dura madre. La sua frequenza è compresa tra lo 0,2 è il 4% dei casi. In genere si manifesta dopo circa 24 ore dalla puntura perdurale, in sede occipitale, compare in posizione eretta e scompare in posizione supina. Può durare circa una settimana. In alcuni casi vi possono essere associati, nausea, vomito e disturbi visivi o auditivi. Il trattamento richiede riposo a letto, idratazione e somministrazione di farmaci antinfiammatori.
• Dopo il parto una percentuale di donne compresa tra il 20 e il 40% lamenta dolori di schiena e talvolta dolori di tipo sciatico e ciò indipendentemente dal fatto di avere eseguito una peridurale. Nella maggior parte dei casi questi fenomeni sono legati allo stress cui è sottoposta la colonna vertebrale e i nervi della regione pelvica durante il travaglio e il parto e alle prolungate ed anomale posizioni assunte dalla paziente sul lettino. Talvolta questi disturbi precedono il parto e generalmente si risolvono dopo alcune settimane.

Solo raramente nel post-partum un dolore limitato alla sede della puntura con una durata inferiore a 3-4 giorni può essere attribuito alla tecnica epidurale ed essere legato ai ripetuti tentativi nel reperimento dello spazio epidurale.

Complicanze neurologiche gravi dovute a:

• traumi diretti del midollo spinale o delle radici nervose, dovute all'ago e/o al catetere
• traumi compressivi indiretti del midollo o delle radici nervose nel caso di ascessi o ematomi
• infezioni del Sistema Nervoso Centrale, legate alla contaminazione esterna o alla disseminazione nel Sistema Nervoso Centrale di focolai infettivi di cui la donna sia portatrice
• lesioni di tipo chimico/tossico per effetto degli anestetici locali o di altre sostanze iniettate nello spazio peridurale
• sofferenze ischemiche derivanti da episodi ipotensivi importanti, soprattutto se associate a compressioni contestuali da parte del feto o all'assunzione prolungata di posizioni viziate

Tutti questi inconvenienti e complicazioni sono assai rari: in campo ostetrico le segnalazioni di incidenti neurologici maggiori in donne che hanno partorito con la peridurale hanno un'incidenza di 1 caso su 6.700 per i danni transitori e di 1 caso su 240.000 per i danni permanenti ⁽¹⁾ 

La grande maggioranza delle nostre pazienti è soddisfatta di avere scelto di partorire con l’analgesia

Modificazioni nell’andamento naturale del parto

• L’analgesia del parto in genere abbrevia la durata della prima fase del parto favorendo la dilatazione del collo uterino.
• È invece accertato che la partoanalgesia può prolungare la durata media del periodo espulsivo rallentando la frequenza delle contrazioni uterine e talvolta riducendo la forza delle spinte volontarie.
• Nonostante ci siano stati in passato pareri discordi, sembra ormai accertato che il ricorso al taglio cesareo non è aumentato dalla partoanalgesia.
• Inoltre con l’analgesia del parto aumentano i casi un cui è necessario ricorrere alla manovra di Kristeller (compressioni esercitate dall’ostetrica sull’addome della donna), all’uso del forcipe o della ventosa e alla somministrazione di Ossitocina mediante una fleboclisi.

1) Complicanze Rare Gravi (Emorragiche, Neurologiche, Infettive) in corso di Analgesia e Anestesia in Ostetricia. - EPI.NET - Gruppo di Studio Complicanze Rare Gravi - 2011